Ruimte voor Gezondheid

De stedenbouw als ontwerpende en wetenschappelijke discipline heeft haar ontstaan grotendeels te danken aan haar bijdrage in de negentiende en vroege twintigste eeuw bij het bestrijden van gevaarlijke infectieziekten zoals cholera en tuberculose. De aanleg van waterleiding en riolering, het opschonen van de binnensteden, betere gebouwen en de aanleg van groen waren belangrijke ingrediënten. Nu staan we voor een nieuwe uitdaging. Door een gebrek aan beweging, te veel en ongezond eten liggen (welvaarts)ziekten op de loer: obesitas, diabetes, hart- en vaatziekten, auto-immuunziekten en kanker. Zij zijn een bedreiging voor de gezondheid van jong en oud en leggen bovendien een grote hypotheek op ons zorgstelsel.

Tijdens dit tweedaagse congres zijn een aantal thema’s te ontdekken. Eén van de thema’s is de samenwerking tussen verschillende partijen die samen bijdragen aan een gezonde stedelijke samenleving. Daarnaast is er aandacht voor de historische rol van stedenbouw bij de bevordering van de volksgezondheid; de rol van het stedenbouwkundig en het landschappelijk ontwerp in de realisatie van een beweegvriendelijke en gezonde stad; evidence based design op de schaal van de stad, oftewel wetenschappelijk onderzoek naar effecten van stedenbouwkundige ontwerpingrepen op de gezondheid van mensen, en de vele verschillende reflecties op de (on)gezonde stad die tijdens de verschillende voordrachten aan bod zijn gekomen.

Samen werken aan een gezonde stedelijke omgeving

Het huidige zorgstelsel is te vergelijken met de paraatheid van de brandweer, maar het laten lopen van de pyromaan: het systeem is vooral gericht op actie en interventie bij ziekte, terwijl er weinig plaats en aandacht is voor preventie. De Nederlandse zorg is goed, maar ontzettend duur: momenteel ongeveer € 5000,= per persoon per jaar. Dit komt mede doordat veel problemen van het dagelijks leven in het medicale circuit worden opgelost. Dit zal moeten veranderen om de zorg betaalbaar te houden. De solidariteit tussen verzekerden brokkelt langzaam af door dure medische interventies waarvan het de vraag is of die nog wel collectief betaald kunnen worden. Vanuit dit perspectief is de duidelijke boodschap van zorgverzekeraar CZ dat preventie niet gemedicaliseerd moet worden, oftewel dat preventie bovenal een maatschappelijk probleem is waarbij zorgverzekeraars maar een bescheiden rol hebben omdat hun primaire taakstelling de betaalbaarheid van kwalitatief goede zorg is. Preventie zit momenteel nu eenmaal niet in het collectief verzekerd zorgpakket en is daarom ook geen primaire taak van zorgverzekeraars.

Als wij met fantastische zorg een patiënt voor de poorten van de hemel hebben weggesleept, dan gaat hij daarna alsnog dood, dat is de paradox van de zorg.

Door ontwikkelingen in de maatschappij wordt anders naar zorg gekeken en krijgen gemeenten veel meer verantwoordelijkheid voor het welzijn van hun inwoners en wordt preventie van ziekten steeds meer een taak van de gemeenten. Onderdeel van deze ontwikkeling is het overhevelen van voorzieningen van de zorgverzekering en AWBZ naar de WMO. De AWBZ is een volksverzekering die recht geeft op bepaalde zorg, terwijl de WMO een voorziening is die burgers bij hun gemeenten kunnen aanvragen, waarbij gemeenten keuzes kunnen en moeten maken om binnen het beschikbare budget te blijven.

Dit beleid van gescheiden verantwoordelijkheden vergroot echter de kloof tussen de gemeenten, die verantwoordelijk zijn voor preventie en bevordering van de volksgezondheid, en de zorgverzekeraars, die gebaat zijn bij lagere kosten voor gezondheidszorg. Ook zorgt dit voor tegenstrijdige vragen aan de burger: als verzekerde tegen zorgkosten wordt een kritische houding als homo economicus gevraagd, maar tegelijkertijd binnen de WMO wordt de burger gevraagd een altruïstische medemens te zijn die bereid is voor zijn omgeving te zorgen. De grote vraag is en blijft daarom waar je in deze complexe omgeving met vele verschillende schakels op moet inzetten en aan welke stakeholders je mag vragen te investeren in een gezonde leefomgeving.

Het is dan ook de gemeentelijke overheid die hierin het voortouw moet nemen. Dit vraagt om nieuwe samenwerkingen binnen gemeenten tussen verschillende sectoren. Sport, zorg en jeugd werken momenteel veel samen, maar vervolgens is er weinig samenwerking met ruimtelijke ordening en veiligheid. Een probleem is dat ook binnen de gemeenten de financieringsstromen niet parallel lopen aan het thema gezondheid en ruimte. Door gescheiden budgeten wordt samenwerking vaak bemoeilijkt. Dit vraagt om een integraal gezondheidsbeleid als strategie op bestuurlijk, organisatorisch en inhoudelijk niveau met een visie op integraal samenwerken. Maar boven alles is er een belangrijke rol voor de betrokken burger. Veel veranderingen zullen dan ook van onderaf komen, maar dit vraagt wel om een overheidsbeleid van gedogen en stimuleren van burgerinitiatieven om zo hun eigen leefomgeving te helpen vormgeven.

Gezondheidsverbetering als legitimatie van stedenbouw

Door veranderingen in de samenleving ontstaan er constant nieuwe ontwerpopgaven voor de stad, blijkt uit het door Auke van der Woud en Cor Wagenaar geschetste historisch overzicht. Stedenbouw is het ruimtelijk organiseren van massaal gedrag, waarbij samenwerking tussen wetenschap en overheid enerzijds en ingenieurs, architecten, stedenbouwkundigen en medici anderzijds altijd een rol heeft gespeeld. Zo hebben artsen door de eeuwen heen plaatsbeschrijvingen gemaakt met daaraan gekoppeld de lokale gezondheidstoestand. Deze medische topografie beschrijft de erbarmelijke toestand van de steden in Holland, met name sinds de grote trek naar de stad vanaf 1870. Sterfteatlassen uit die tijd geven een beeld van gezonde en ongezonde steden in Nederland. Met name de steden met veel water, gelegen in het Hollandse Laagland laten hoge sterftecijfers zien, zelfs hoger dan de slechtste gebieden in Afrika op dit moment. Terwijl in London vanaf 1850 begonnen is met het aanleggen van het eerste riool, heeft het in Nederland nog tot ver in de jaren ’70 van de 20ste eeuw geduurd voordat de Nederlandse steden geheel voorzien waren van een riool. Dit staat in groot contrast met de grote civiele werken en kennis die in Nederland ook al in die tijd beschikbaar was. Het tonnetjessysteem dat tot die tijd werd gebruikt voor de verwijdering van ontlasting had namelijk als voordeel dat er geen grote openbare werken nodig waren en dat het goedkoop was voor de gebruikers. Eén van de achterliggende oorzaken was dat de rijksoverheid de volksgezondheid zag als een taak van de gemeenten.

Als rond 1900 Duitsland de leidende rol in Europa overneemt van Engeland op het gebied van onderzoek, technologische wetenschap, bouw en medische wetenschap wordt op een nieuwe manier gekeken naar de betekenis van de leefomgeving op volksgezondheid. Het Handbuch der Hygiene uit 1895 beschrijft de medisch wetenschappelijke inzichten uit die tijd op gebied van licht, lucht, verwarming, ventilatie, bouwfysica, groen, zonering van activiteiten in de stad en de psychologie van een vriendelijke, lieftallige aanleg van de leefomgeving om ontevredenheid te voorkomen. Gezond kunnen leven in de stad wordt vanaf dat moment gezien als de belangrijkste opgave van de gemeentelijke overheden. Dit wordt in 1901 in Nederland als eerste ter wereld vastgelegd in de woningwet en de gezondheidswet. Deze tweelingwet is onderdeel van wat men de hygiënische revolutie kan noemen, waarin de rijksoverheid de verantwoordelijkheid op zich neemt voor de volksgezondheid door de gemeenten op te dragen voorschriften te maken voor woningbouw.

De modernisten hebben weinig bijgedragen aan de stedenbouw omdat eigenlijk alles al in 1895 beschreven was in het Handbuch der Hygiene.

Het zijn de modernisten aan het begin van de twintigste eeuw die met het nieuwe bouwen de ideeën over gezonde (steden)bouw naar zich toe hebben getrokken, waarbij de contrasten tussen de dichte stenige oude stad en de nieuwe open groene stad worden versterkt. In de verschillende perioden die vanaf dat moment de stedenbouw in Nederland typeren is het opmerkelijk dat de oplossingen van vroeger uiteindelijk de problemen van later zijn geworden. Ondanks dat elke periode wordt gebaseerd op de wetenschappelijke kennis, leidt de grootschalige aanpak van de problemen van dat moment tot nieuwe inzichten en complicaties, doordat veel ideeën van vroeger in de loop van de tijd hun functie hebben verloren door maatschappelijke veranderingen. De stedenbouw zou zich daarom primair moeten richten op de mentale problemen die voortkomen uit het ontwerp van de stad, stellen Van der Woud en Wagenaar.

Het ontwerp van de beweegvriendelijke en gezonde stad

De stad is te beschouwen als een netwerk van stromen: verkeer, materiaal en voedsel moeten hun weg zien te vinden. Het vormgeven van die stromen is leidend voor de toekomst van de stedenbouw en niet meer de planning in werk- en woonzones. Doordat alle steden op hoofdlijnen een zelfde structuur hebben, wordt momenteel het verschil tussen steden meer en meer bepaald door de ligging, die bepalend is voor de recreatiemogelijkheden in de regio. Hierom moet de gezondheid van de stad ook bezien worden vanuit de stadsregio. De ommelanden van Groningen zijn in die zin volgens Dirk Sijmons de gouden asset voor het aantrekken van kenniswerkers naar de stad.

Steeds meer lichamelijke activiteit wordt uit het dagelijks leven weggenomen, waardoor mensen hun beweging buiten hun dagelijkse activiteiten moeten zoeken. Dit terwijl de stad juist gemaakt lijkt te zijn om te bewegen. De gezonde stad kan daarom gezien worden als een nieuwe periode in de stedenbouw, waarin de focus komt te liggen op het stimuleren en vormgeven van beweging in de stad: een gezonde stad is een stad die uitnodigt tot beweging.

Het is ongezond om een gezonde stad te willen maken, want een gezonde stad is een stad in crisis, waar binnen het publiek domein nieuwe ideeën kunnen ontstaan.

Daarnaast is de sociale omgeving van mensen minstens zo belangrijk. Gezondheid gaat namelijk niet alleen over de afwezigheid van ziekte of gebrek, maar vooral over de aanwezigheid van sociaal functioneren. Daarom is participatie in de samenleving een belangrijk aspect van gezondheid. Het stimuleren van ontmoeting in de woonomgeving, dus in wezen het bijdragen met het ontwerp aan het publiek domein als uitingsvorm van de culturele beweging van mensen in de stad, is daarin cruciaal: de stad als plaats voor nieuwe ideeën.

Evidence-based design naar de gezonde stad

In de parallelsessies was er veel aandacht voor onderzoek naar de effecten van stedenbouwkundige situaties op gezondheid. Deze periode in de stedenbouw lijkt de tijd voor wetenschappelijk bewijs om nieuwe stappen te kunnen zetten. Maar we moeten blijven oppassen voor evidence-based design als een eenzijdige en beperkende benadering van het ontwerp, want als we iets hebben geleerd van het historisch perspectief op de stedenbouw, dan is het wel dat ook de oplossingen van nu uiteindelijk de problemen zullen worden van de toekomst.

We moeten op zoek naar evidence dat de ruimtelijke ingrepen bijdragen aan meer gezondheid

De gemeente Rotterdam doet samen met de Veldacademie en TNO Zorg en Bouw onderzoek naar de effectiviteit van woonservicegebieden. In dit onderzoek wordt kwalitatief onderzoek ter plaatste door de Veldacademie gekoppeld aan kwantitatief GIS-onderzoek. De resultaten uit het veldwerk helpen bij het interpreteren van de indicatoren uit de GIS-kaartstudies. Een geannoteerde kaart met bewonerservaringen wordt samengevat in een ankerpuntenkaart met zones van samenhangende kwaliteit en beleid als mogelijke investeringsplaatsen in de wijk. Zo wordt onder andere duidelijk dat het meer effect heeft voort te bouwen op de aanwezige potenties van een locatie dan overal egaal dezelfde generieke oplossingen te realiseren.

Een gezamenlijk onderzoek van het Planbureau van de Leefomgeving en het RIVM geeft inzicht in het conceptuele gedachtengoed van de gezonde stad, waarin met name een veilige en duurzame leefplek en stimulans voor gezond gedrag kernbegrippen zijn. Een gebiedsgerichte aanpak met vroegtijdige aandacht in de planvorming, interdisciplinaire samenwerking en bestuurlijke interesse zijn hierin sleutelbegrippen. Met name het RIVM doet binnen dit kader onderzoek naar het meetbaar maken van de effecten van ruimtelijke ingrepen op de gezondheid van mensen.

Een ander voorbeeld van onderzoek naar de effecten van ruimtelijke ingrepen op de gezondheid van mensen is het onderzoek van Erasmus MC en TNO Zorg en Bouw naar de rol van de omgeving in de zelfredzaamheid van ouderen. Opvallend is dat ook in dit onderzoek kaartstudies worden gekoppeld veldobservaties. Door middel van gps-trackings en dagboekgegevens worden geannoteerde kaarten vervaardigd van beweegpatronen van kwetsbare ouderen. Deze informatie wordt vervolgens gekoppeld aan GIS-informatie en buurtverkenningen naar ruimtelijke kwaliteit.

Reflecties op de (on)gezonde stad

Het congres Ruimte voor Gezondheid heeft de onderwerpen verkend voor nader onderzoek in de komende jaren naar healthy ageing in een stedelijke context. Hierbij zijn het verbinden van disciplines, de rol van evidence in het design en de invloed van de leefomgeving op gezond ouder worden kernbegrippen.

Preventie is een toverwoord, maar het is de kunst te zorgen dat het niet bij woorden blijft

De gezonde stad als stedenbouwkundige ontwerpopgave, dus de vertaling van evidence in het design van de beweegvriendelijke stad, is iets waar dit congres een duidelijke denkrichting in heeft geagendeerd. Het is dan ook te hopen dat deze visie op het beweegvriendelijk ontwerpen van de stad en ommelanden de komende jaren gaat landen in de praktijk, onderzoek en ontwerponderwijs van gebiedsontwikkeling, stedenbouw en landschapsarchitectuur om zo bij te dragen aan een leefomgeving waarin ouderen, maar ook jongeren, langer gezond kunnen leven.

Onverwachte verbindingen tussen mensen kunnen tot nieuwe inzichten leiden

Het is dan ook het verbinden van de verschillende belanghebbenden en disciplines die de ontwerpopgave van de gezonde stad zal kenmerken.

Congres Ruimte voor Gezondheid, UMC Groningen, 15-16 november 2012
Het congres is georganiseerd op initiatief van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en TNO in samenwerking met het Healthy Ageing Netwerk Noord Nederland (HANNN) en het Planbureau voor de Leefomgeving (PBL). Naar aanleiding van Ruimte voor Gezondheid zal een publicatie verschijnen.