Zorgen voor vastgoed is zorgen voor de toekomst

Decentralisering van zorg

Een terugkerend onderwerp is het beleid van decentralisatie van de zorg. Vanuit de overheid worden steeds meer verantwoordelijkheden voor zowel het zorgaanbod als het vastgoed in de zorg overgedragen aan de zorginstellingen, verzekeraars en gemeenten. Zorginstellingen zijn sinds kort verantwoordelijk voor hun eigen investeringen in het vastgoed. Zorgverzekeraars dragen onder de nieuwe zorgverzekeringswet het risico van de toenemende en veranderende vraag naar zorg in de cure-sector en gemeenten worden door de overheveling van grote delen van de AWBZ naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) verantwoordelijk voor de langdurige zorg voor ouderen in de care-sector. Veel zorg die tot voor kort in verzorgingstehuizen werd aangeboden zoals bijvoorbeeld beginnende dementie (ZZP3), vallen momenteel niet meer onder het zorgpakket van de AWBZ. Vanaf 1 januari 2016 komen zelfs ouderen die door hun dementie niet zelfstandig het huis uit kunnen (ZZP4) niet meer in aanmerking voor een plaats in een verzorgingstehuis. Al deze ontwikkelingen vragen om een gezamenlijke aanpak van gemeenten, woningcorporaties, zorginstellingen, ziekenhuizen en huisartsen waarin de gebiedsgerichte aanpak centraal staat want lokale oplossingen in buurten, wijken en steden is volgens de overheid de manier om de zorg ook in de toekomst betaalbaar te houden.

Scheiding van wonen en zorg

Naast de decentralisering van zorg, ontstaat er ook een nieuwe situatie voor de zorginstellingen door de scheiding van wonen en zorg. Deze scheiding is in eerste instantie vooral financieel, cliënten moeten voortaan zelf de huur betalen van hun woning binnen de zorginstelling, maar kan ook fysieke vormen aannemen op het moment dat ouderen steeds vaker en langer thuis blijven wonen en daar verzorgd moeten worden. Dit vraagt om een herpositionering van de instellingen binnen de V&V-sector op basis van de waarde propositie van de instelling. In de masterclass ‘strategisch rekenen aan zorgvastgoed’ verzorgd door AT Osborne zijn de consequenties van deze veranderingen voor individuele zorginstellingen zichtbaar gemaakt in verschillende rekenmodellen. Ook de betekenis voor de bestaande vastgoedvoorraad en de mogelijkheden voor investeringen in de toekomst zijn hierbij besproken. Afhankelijk van de status van de huidige huisvesting, kunnen instellingen zich richten op zwaardere patiëntengroepen, meer zorg in kleinschalige woonconcepten of de dagbesteding aan ouderen die vanuit de WMO wordt aangeboden.

Eén van de risico’s voor de zorginstellingen is dat het huidige aanbod aan huisvesting niet kan voldoen aan de gevraagde veranderingen bijvoorbeeld doordat de gebouwen niet geschikt zijn te maken voor een zwaardere patiëntengroep. Een gevolg hiervan is dat bestaande gebouwen een hogere historische boekwaarde hebben dan ze ooit aan toekomstige productie van zorg kunnen opleveren. Doordat zorginstellingen zelf verantwoordelijk zijn geworden voor het terugverdienen van hun kapitaalslasten betekent dit dat de te hoge boekwaarde ten laste van de winst afschreven zal moeten worden om zo economische waarde en boekwaarde van het vastgoed weer met elkaar in balans te brengen. De herpositionering van de zorginstellingen in deze tijd vraagt dan ook om een afgewogen assessment en afstemming van de zorgorganisatie en haar vastgoedpositie.

De zorg als groeimarkt voor de toekomst

In de Keynote lezing schetst Aad Koster, directeur ActiZ, het beeld van een groeiende vraag naar woningen waar zorg kan worden geleverd doordat steeds meer ouderen zelf hun zorg willen en kunnen regelen. Doordat de financiële draagkracht van de ouderen toeneemt en de wensen om welzijn en wonen veranderen, liggen er op dit gebied grote kansen voor nieuwe ontwikkelingen.

De zorg is de groeimarkt voor vastgoed in de toekomst, bedenk eerst zelf wat u daarmee kunt en vertel het pas daarna aan uw collega’s.

Dit vraagt om innovatieve arrangementen van zorg in combinatie met wonen zoals de opkomst van verschillende zorgcorporaties op lokaal niveau. Kenmerkend aan deze voorbeelden is het lokale en gebiedsgerichte antwoord op de veranderende zorgvraag die zich vertaalt naar nieuwe woonconcepten, zorgarrangementen en huisvestingsoplossingen. Keerzijde is de grotere scheiding tussen arm en rijk in de samenleving, echter door ouderen die het zelf kunnen, meer zelf te laten regelen en betalen, kan de noodzakelijke zorg voor iedereen beschikbaar blijven. Op dit gebied ligt er ook een taak voor de woningcorporaties voor het realiseren van betaalbare zorgwoningen in het lagere huursegment.

Financiering van zorgvastgoed

In deze groeimarkt hebben volgens Michel van Schaik, directeur Gezondheidszorg Rabobank, ook de banken een nieuwe rol ingenomen. Door de decentralisering van de financiële verantwoordelijkheid voor het vastgoed van de overheid naar de zorginstellingen is het vergunningen stelsel en toezicht van de overheid op investeringen in zorgvastgoed vervallen. Deze transitie die momenteel zich afspeelt in de V&V sector heeft zich sinds 2008 al afgespeeld in de ziekenhuissector.

Samenwerking tussen cure and care op lokaal niveau zal leiden tot conflicten met bestaande regelgeving omdat aan innovatie geen financieringsplaatje wordt gehangen, dit vraagt om een bepaalde burgerlijke ongehoorzaamheid.

Daar waar vroeger een vergunning van het College Bouw Zorginstellingen genoeg was voor het verkrijgen van een lening bij de banken, wordt nu gevraagd om een businessplan waarin ook de terugverdiencapaciteit van de organisatie moet worden onderbouwd. Hierdoor is de facto de controlerende taak van de overheid op dit gebied overgenomen door de banken. Een andere reactie van de banken is dat er meer selectie aan de poort plaatsvindt waarin de regionale positionering een belangrijk aspect is. Daarnaast wordt nu ook gekeken naar de strategie van de instelling en het gekozen profiel in de markt. Opvallend is dat alle ziekenhuizen momenteel hetzelfde profiel kiezen, dit is op den duur niet houdbaar. Er zullen duidelijke keuzes gemaakt moeten worden op basis van zorgstromen. De banken vragen hierom aan de instellingen garanties voor de komende jaren waarin de zorgverzekeraars en medisch specialisten zich committeren aan de toekomstige productiecapaciteit. Zorginstellingen die uiteindelijk op basis van een goed onderbouwd businessplan financiering krijgen van banken, hebben door het doorlopen traject ook beter grip op de financiële kant van hun organisatie, dit wordt over het algemeen door de instellingen als zeer prettig ervaren.

Beleggen in zorgvastgoed

In de ziekenhuissector zijn de afgelopen jaren grootschalige nieuwbouwprojecten gerealiseerd en op twee lopende projecten na is de verwachting dat daarmee voorlopig geen grote nieuwbouwprojecten zullen worden geïnitieerd. Wel zijn er nog ontwikkelingen te verwachten op het gebied van kleinere kwik-fit klinieken zoals Zelfstandige Behandel Centra (ZBC) en gezondheidscentra waarin huisartsen in samenwerking met medisch specialisten en paramedici zorg verlenen in de buurten en wijken. Dit vraagt wel om het organiseren van samenhang in de sterk versnipperde en geïndividualiseerde eerstelijnszorg. Deze gezondheidscentra, waarvan er in potentie honderden nodig zijn, kan gezien worden als een niche in de vastgoedmarkt vanwege de multifunctionaliteit van gebouwen die nodig zijn op centraal gelegen locaties.

De mogelijkheden voor beleggers in zorgvastgoed stond ook centraal in een discussie tussen de ontwikkelmanager Zorgvastgoed Ralph Sommers van Syntrus Achmea, directeur vastgoed van woningcorporatie de Alliantie Alfred van de Bosch en Peter Weda, bestuursvoorzitter van zorginstelling TriviumMeulenbeltZorg. Syntrus Achmea belegt voor pensioenfondsen in de zorgsector waarbij zij de huurcontracten van de woningen beheren en de zorg door de instellingen wordt geleverd. Dit betreft wel het duurdere segment van wonen waarin ouderen zelf hun huisvesting en zorg moeten organiseren. De beleggers richten zich op het hogere segment, in het lagere segment van de markt hebben de woningcorporaties hun verantwoordelijkheid. Echter wordt de speelruimte voor de corporaties steeds beperkter en is het verandervermogen binnen de bestaande voorraad klein. Vanuit dit gezichtspunt is het verzorgen van ouderen in bestaande buurten en wijken dan ook het meest voor de hand liggende perspectief.

Zorgvastgoed als strategisch productiemiddel

Bestuursvoorzitter Peter Weda schetste echter nog een ander perspectief op zorgvastgoed. Vastgoed is gezien vanuit de instellingen één van de productiemiddelen, waarop de instellingen vooral zelf grip moeten houden. Zorginstellingen die hun grondposities en gebouwen opgeven worden thuiszorgorganisaties die juist nu zeer kwetsbaar zijn in de huidige verandering van regelgeving in de zorg. Woongebouwen waar zorg wordt geleverd zijn veelal vorm te geven als generieke gebouwen die ook tot zelfstandige woningen kunnen worden omgebouwd. Hierdoor is het risico op dit vastgoed ook voor zorginstellingen te overzien.

Waarom zou een investeerder mogen verdienen op de winst in het vastgoed van de zorginstelling?

Het is niet zo zeer het vastgoed, maar de organisatie van de zorg die specifiek is en op maat moet worden gemaakt en juist hier bezitten de zorginstellingen de benodigde kennis. De functionele opzet van de binnenkant van het gebouw komt vanuit de zorgprofessionals, de architect ontwerpt daarna de logistieke opzet en de buitenkant van het gebouw. Eén van de nieuwe ontwikkelingen is dat het verpleeghuis haar geriatrische medisch specialisten laat samenwerken met huisartsenpraktijken. Om dit mogelijk te maken heeft de instelling de praktijken van verschillende huisartsen overgenomen. Door deze samenwerking ontstaan er meer mogelijkheden om ouderen in hun thuissituatie vanuit de huisarts, met toezicht vanuit de geriatrie te verzorgen. Dit is een verrijking voor de huisartsen die als familie arts meer zicht krijgen op de specifieke zorg voor ouderen.

Zorgvastgoed als motor van gebiedsontwikkeling

Een ander voorbeeld van een zorginstelling die zich actief opstelt in de verandering van de regelgeving in Verpleging en Verzorging is zichtbaar in Rotterdam Zuid. Rotterdam Zuid heeft de omvang van een stad als Eindhoven maar mist een duidelijke identiteit en centrum. Vanuit de gemeente Rotterdam wordt hier ingezet op een kwaliteitsimpuls in de openbare ruimte en het vastgoed onder het thema leren, zorg en wonen. In een samenwerking tussen de gemeente, vastgoed ontwikkelaar HD projectrealisatie, het Ikazia Ziekenhuis en de zorginstelling Laurens ontstaat er zo een nieuwe dynamiek in het gebied rond de motorstraat waar zorg en wonen centraal staat. De kracht van dit initiatief zit in de gebiedsgerichte aanpak, waar lokale partijen samen komen tot een innovatieve samenwerking. Door pal tegenover Simon & Anna, het oudste verzorgingstehuis dat Laurens in haar bezit heeft, en in de directe nabijheid van het Ikazia ziekenhuis nieuwe zorgwoningen te realiseren ontstaat er een cluster van wonen en zorg die lokaal een sterke verankering heeft.

Alle cliënten zijn gehuisvest in vastgoed en dit is een zeer belangrijk aspect van de zorg omdat mensen vooral goed willen wonen en niet zo zeer zorg ontvangen.

Ook het Ikazia ziekenhuis richt zich met dit initiatief op de lokale schaal en inpassing in het verzorgingsgebied door de samenwerking met andere zorginstellingen en clustering van voorzieningen. Dit past in een trend van kleine en middelgrote ziekenhuizen die zich steeds meer gaan verankeren in de lokale context door samenwerking te zoeken met verzorgings- en verpleegtehuizen. Daarbij wordt er ook nadrukkelijk gekeken naar de samenwerking met huisartsen. Dit alles vraagt niet alleen om een fysieke clustering van het vastgoed in zorgcentra, maar bovenal een samenwerking tussen de verschillende zorgaanbieders.

“Samenwerking tussen partijen is veelal een toevalstreffer en dit moet ruimte krijgen in bestemmingsplannen”

Uiteindelijk hebben ook de gemeenten en overheid hierin een belangrijke rol. Vastgoed is een lange termijn investering en dit vraagt om beleidsduidelijkheid voor de lange termijn en een consistente stabiele overheid die duidelijke kaders stelt. Op het niveau van de gemeente betekent dit een duidelijke visie op gebiedsontwikkeling en ruimte in bestemmingsplannen voor nieuwe ontwikkelingen. Hiervoor moeten toekomstige bestemmingsplannen zich minder richten op beperkingen, maar vooral ruimte creëren om in te kunnen spelen op veranderende vragen vanuit de maatschappij.

Zorgen voor de toekomst

Zorgen voor de toekomst betekent vooral inspelen op de kansen die lokale en regionale initiatieven bieden voor een gebiedsgerichte aanpak. Zorg dichtbij als het kan, en ver weg als het moet, vraagt naast een goede samenwerking tussen ziekenhuizen, verzorgings-, verpleeghuizen, huisartsen en thuiszorg ook om een geïntegreerde aanpak op de schaal van buurten, wijken, steden en regio. Het is in deze geïntegreerde aanpak waarin gebiedsontwikkeling wel eens het samenhangende perspectief zou kunnen zijn waarin verschillende marktpartijen elkaar kunnen vinden.

Zie ook:

- Terugblik Provada 2013: Herontwikkeling sleutelwoord voor vernieuwing vastgoedbranche